Allergie- und umweltkrankes Kind e.V.

Mitgliedserklärung: (bitte ausdrucken und ausgefüllt an die nachfolgende Adresse senden!)

Ich möchte Mitglied der Selbsthilfegruppe: Allergie- und umweltkrankes Kind e.V., Westerholter Straße 142, 45892 Gelsenkirchen, werden. Hiermit erkläre ich meinen Beitritt ab dem ........................., 200.......... .

Name: .....................................................................................................................................

Vorname: ................................................................................................................................

Geburtsdatum: .........................................................................................................................

Beruf: ......................................................................................................................................

Straße: ....................................................................................................................................

PLZ / Wohnort: .......................................................................................................................

Ortsverband: ............................................................................................................................

Ich möchte jährlich Euro: .............................. (mindestens 20,- Euro)* Mitgliedsbeitrag zahlen,

.......... ich überweise selber auf das Konto 506 700 100 der Volksbank Gelsenkirchen (BLZ 422.600.01)

.......... ich bin mit der Abbuchung des Mitgliedsbeitrags bei:

Bank: ...................................................................................

Konto-Nr.: ..........................................................................

BLZ: .................................................................................... einverstanden.

Ich bin damit einverstanden, daß meine Angaben elektronisch gespeichert werden. Die Daten unterliegen dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben.


Datum: .................................... Unterschrift: ...................................................................................

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Copyright © 1997 Klaus Zölzer