Initiative für Menschen mit Down-Syndrom
Screening in der Schwangerschaft: Ethische Aspekte
Ludger Honnefelder
Die Erweiterung der diagnostischen Mlöglichkeiten während der Schwangerschaft wirft in ethischer Hinsicht schwierige Fragen auf.
Denn die Ambivalenz der Folgen, die es zu bedenken sind, ist ausgeprägt und komplex.
Auch pränatale Tests zur Risikospezifizierung wie der Triple Test sind mit solcher Ambivalenz verbunden:
Denn auf der einen Seite erlaubt der Test eine genauere Ermittlung des Risikos, als es der alleinige Rückschluss aus dem
mütterlichen Alter gestattet, sodass sich in einer beachtlichen Zahl von Fällen die risikoreichere Amniozentese erübrigt und die
Betroffenen zu einem relativ frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft von ängstigender Ungewissheit befreit werden.
Wie die Zahlen vermuten lassen, könnte der Einsatz des Tests auch die Zahl der aus solcher Konstellation erfolgenden
Schwangerschaftsabbrüche sinken lassen.
Auf der anderen Seite gibt der Test nur bei größtmöglicher Sorgfalt und einer Restquote falsch positiver
Ergebnisse die gesuchte Sicherheit.
Insofern er den ersten Schritt zur Diagnostik unheilbarer schwerer Krankheit darstellt, ist er zudem mit all den ethischen Problemen
verbunden, von denen pränatale Tests dieser Art begleitet sind.
Deshalb gilt auch für den Triple-Test, was für alle pränatalen Tests von schwerwiegenden Erkrankungen gilt, für die eine Prävention
oder Therapie nicht zur Verfügung stehen, dass sie nämlich - wie es in den jüngsten Richtlinien der Bundesärztekammer zur
pränatalen Diagnostik heißt - zu einer "im Kern nicht auflösbare[n) Konfliktsituation" führen.
Der Konflikt beginnt mit der Frage, welche Art von Wissen von dem zur Verfügung stehenden pränatalen Test erwartet werden
kann, welche Folgen mit ihm verbunden sind und wie daher mit der Möglichkeit solchen Wissens umzugehen ist.
Denn der gleiche Test kann im einen Fall von bedrückender Sorge befreien oder früh einsetzende Prävention
oder prä- beziehungsweise postnatale Therapie ermöglichen.
Im anderen Fall kann er ein Wissen eröffnen, das zur schicksalhaften Last wird, wenn der entdeckten Krankheit oder möglichen
Behinderung keine Möglichkeiten der Prävention oder Therapie gegenüberstehen, - ein Wissen, das nicht wenige Eltern zu dem
Entschluss veranlasst, von der rechtlichen Möglichkeit eines Abbruchs der Schwangerschaft im Rahmen der medizinischen
Indikation Gebrauch zu machen.
Der hier sich zeigenden Ambivalenz der Möglichkeiten entspricht die Konkurrenz der Ansprüche, der sich der handelnde Arzt
ausgesetzt sieht.
Wie können Ärzte und Eltern in einer solchen Lage und angesichts der sich öffnenden Schere zwischen Diagnostik und Therapie
verantwortlich mit den sich bietenden Testmöglichkeiten umgehen?
Konflikt der Ansprüche
Sicher kann hier nicht auf die Maxime zurückgegriffen werden, diagnostisch nicht mehr aufzudecken, als therapeutisch bewältigt
werden kann.
Einem solchen Vorgehen steht in der modernen Medizinethik der Anspruch auf die Selbstbestimmungder Betroffenen
und das daraus resultierende Recht auf Wissen gegenüber.
Dem Anspruch auf Selbstbestimmung wird allerdings nur entsprochen, wenn dem Recht auf Wissen- und damit wird ein erstes
wichtiges ethisches und rechtliches Kriterium sichtbar - ein symmetrisches Recht auf Nichtwissen gegenübersteht.
Ein solches Recht kann aber nur gewahrt werden, wenn die Vornahme des Tests - wie inzwischen auch in der
Menschenrechtskonvention zur Biomedizin vorgesehen - an qualifizierte Beratung vor und nach dem Test gebunden wird .
Da das durch den pränatalen Test gewonnene Wissen den Fötus betrifft, sind zugleich dessen Ansprüche und die daraus
resultierenden Rechte zu beachten.
Zu einem fundamentalen Konflikt der Ansprüche kann es kommen, wenn präventive und therapeutische Handlungsmöglichkeiten
fehlen und der Schwangerschaftsabbruch - wie es in § 218a, 2, StGB heißt -"nach ärztlicher Erkenntnis angezeigt ist, um eine
Gefahr für das Leben oder die Gefahr einer schwerwiegenden Beeinträchtigung des körperlichen oder seelischen
Gesundheitszustandes der Schwangeren abzuwenden und die Gefahr nicht auf eine andere für sie zumutbare Weise
abgewendet werden kann".
Da nach der ethischen Überzeugung, die dem deutschen Recht zugrunde liegt, beide Ansprüche zu beachten sind, löst die zitierte
gesetzliche Regelung für den Schwangerschaftsabbruch den Konflikt nicht nach einer Seite auf, sondern lässt den Abbruch der
Schwangerschaft nur zu, wenn die diagnostizierte Erkrankung des Kindes so schwerwiegend ist, dass von ihr die genannte Gefahr
für das Leben oder den Gesundheitszustand der Schwangeren ausgeht und der Abbruch die einzige Möglichkeit ist, diese Gefahr
auf eine für die Schwangere zumutbare Weise abzuwenden.
Als Gründe, die den mit der pränatalen Diagnose verbundenen Schwangerschaftsabbruch zu rechtfertigen vermögen,
werden allein die Schwere der genannten Gefahr und die von der Schwangeren geltend gemachte subjektive Unzumutbarkeit
der Alternativen betrachtet, nicht aber die zu erwartende Lebensqualität des Kindes.
Würde man hinsichtlich der festgestellten genetischen Disposition auf das Kriterium schwerer Krankheit verzichten
und etwa das Kriterium der Lebensqualität zum Maßstab nehmen, wäre einer Ausweitung der zu einem Abbruch führenden
Merkmale und damit einer ungewollten Eugenik von unten der Weg bereitet.
Würde die Schwere der diagnostizierten Krankheit (Disposition) allein schon als rechtfertigen der Grund des Abbruchs betrachtet,
bestünde die Gefahr, dass nicht nur bestimmte Krankheitsbilder diskriminiert und deren Träger stigmatisiert würden,
sondern auch ein ethisch wie rechtlich nicht vertretbares Urteil über Lebensrecht und Lebenswert des ungeborenen Menschen
getroffen würde.
Konsequenzen der Pränataldiagnostik
Der schmale Grat, der mit dieser vom Gesetz getroffenen Grenzziehung markiert ist, hat für den Umgang mit
pränatalen Tests der genannten Art entsprechende Auswirkungen.
Objektive Kriterienkataloge würden zwar der Überdehnung der subjektiven Unzumutbarkeit wehren
und dem Bestreben des Mediziners nach Objektivierung der Indikation entgegenkommen; doch liefen sie umgekehrt Gefahr,
über Lebenswert oder -unwert zu urteilen und Krankheit~bilder und ihre Träger zu diskriminieren.
Geht man von den dem deutschen Recht zugrunde liegenden ethischen Überzeugungen aus, ist deshalb Pränataldiagnostik schwerer
unheilbarer Krankheit oder Behinderung nur innerhalb der Grenzen der Zielsetzungen ärztlichen Handelns zu legitimieren,
nämlich als eine auf den Einzelfall bezogene, von der Patientin nach qualifizierter Aufklärung gewünschte,
an eine Indikation entsprechender Krankheit oder Schädigung gebundene und vom Arzt zu verantwortende Tätigkeit.
Dies schließt die Bindung der Vornahme solcher Tests an das ärztliche Handelnund die Arzt-Patient-Beziehung,
an entsprechende Indikation und eine kompetente Beratung vor und nach dem Test ein.
.
Eine solche Beratung wird sich nicht auf die Aufklärung über den Grund und die möglichen Risiken der Diagnostik beschränken
können, sondern ebenso die Sicherheit der Vorhersage, die Tragweite der Resultate, die damit möglicherweise verbundenen
Konflikte und deren Lösungsmöglichkeiten einbeziehen müssen.
Nur auf diese Weise ist der ernsten Gefahr zu begegnen, dass der Druck zu befürchtender schwerer Krankheit über unreflektierte
Automatismen und Routinen zu einem - wie es in einem Bericht des Technikfolgen-Abschätzungsbüros des deutschen Bundestags
heißt - sich schleichend durchsetzenden gesellschaftlichen Konsens über die Vermeidbarkeit behinderten Lebens" führt.
Erst Triple-Test, dann Amniozentese?
Damit ist der Hintergrund skizziert, vor dem in ethischer Hinsicht auch pränatale Tests wie der Triple-Test zu betrachten sind.
Betrachtet man ihn nur als Risikospezifizierung gegenüber den herkömmlichen Risikoprädiktoren wie dem mütterlichen Alter,
gelten für ihn in ethischer Hinsicht die oben genannten Gründe vorausgesetzt, seine Validität ist gesichert.
Sieht man ihn als ersten Schritt einer möglichen Diagnose unheilbarer schwerer Krankheit, steht er unter den gleichen
Rahmenbedingungen, wie sie für die ihm folgenden pränatalen Tests beschrieben wurden.
Dies verbietet, ihn als generelles Screening in Form einer Routineuntersuchung einzusetzen beziehungsweise anzubieten.
Denn da er bei positivem Ergebnis die Durchführung einer Amniozentese nahelegt, die möglicherweise den Verdacht auf eine
unheilbare schwere Erkrankung bestätigt, würde sein Routineeinsatz - nicht zuletzt unter dem Gesichtspunkt, dass ein breites
Angebot auch eine breite Nachfrage zu schaffen droht - die gleichen bedenklichen Folgen nach sich ziehen:
Der Druck auf die invasive Diagnostik würde sich erhöhen, die befürchtete Medikalisierung der Schwangerschaft sich verstärken
und all die genannten ethisch problematischen Folgen wie die Stigmatisierung bestimmter Krankheitsbilder, die Diskriminierung von
Trägern dieser Krankheit und die Einschränkung der Selbstbestimmung der Eltern durch sozialen Druck nach sich ziehen.
Nicht zuletzt fehlte für einen solchen Einsatz in der Breite die erforderliche Kapazität an kompetenter Beratung,
die ein Verständnis der Tragweite des Tests sicherstellt.
Angesichts solcher möglichen Folgen wird auch das lobenswerte Ziel einer Senkung der Zahl der Amniozentesen beziehungsweise
der Schwangerschaftsabbrüche den Einsatz als Routinescreening nicht zu rechtfertigen vermögen.
Kompetente Beratung ist Voraussetzung
Ethisch verantwortlich dürfte deshalb auch im Fall des Triple-Tests nur der Einsatz sein, wie wir ihn bei den erwähnten pränatalen
Tests kennen, nämlich als eine Maßnahme, die der Schwangeren im Einzelfall angeboten wird, und zwar verbunden mit einer
kompetenten Beratung, die vor dem Test erfolgt und die Schwangere in die Lage versetzt, sich in voller Kenntnis der Möglichkeiten
und ohne vermeidbaren Druck für oder gegen den Test zu entscheiden.
Das ist kein geringer Anspruch an den behandelnden Arzt.
Doch auch hier gilt, dass eine Erweiterung des technischen Spektrums nur dann zum Wohl des Patienten ausschlägt,
wenn ihr Einsatz mit einem Zuwachs an Kompetenz und Verantwortung aufseiten des anwendenden Arztes verbunden ist.
Mit freundlicher Genehmigung des Autors:
Prof. Dr. phil. Dr. h. c. Ludger Honnefelder
Institut fürWissenschaft und Ethik
Niebuhrstraße 51
53113 Bonn
E-Mail: iwe@iwe.uni-bonn.de
veröffentlicht in: Deutsches Ärzteblatt 97, Heft 9, 3. März 2000 B-467
Initiative für
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