L'usage de drogues en milieu carcéral : une approche épidémiologique.

• La méthodologie : comment estimer la prévalence de l'usage de drogues par voie intraveineuse en milieu pénitentiaire ?
• L'usage de drogue par voie intraveineuse dans les prisons françaises.
• L'usage de drogues par voie intraveineuse dans les prisons étrangères.
• Les pratiques à risque en milieu carcéral associées à l'usage de drogues par voie intraveineuse.
• Quelques preuves sur le risque de contamination du VIH et des hépatites virales en prison
• Quelles stratégies mettre en oeuvre pour faire face à l'usage de drogues par voie intraveineuse en milieu pénitentiaire ?
• Résumé
• REFERENCES

La méthodologie : comment estimer la prévalence de l'usage de drogues par voie intraveineuse en milieu pénitentiaire ?

La consommation de drogues illicites ou de produits toxiques détournés de leur usage normal est très difficilement repérable en population générale (6). Bien que les drogues posent de graves problèmes de santé publique, non seulement par l'intermédiaire des maladies transmissibles auxquelles elles sont très étroitement associées mais aussi en terme de mortalité immédiate -overdoses- ou différée, leur fréquence d'utilisation est relativement faible dans la population générale. Si les enquêtes réalisées en population permettent d'estimer la prévalence de la consommation de certaines drogues, elles ne permettent pas d'appréhender précisément les pratiques, en particulier pour des drogues comme l'héroïne ou le crack. Toutes les enquêtes réalisées en milieu libre se heurtent d'une part au biais de sélection des échantillons interrogées - les personnes auprès desquelles l'information est recherchée sont-elles bien ciblées par l'enquête ?-, et d'autre part au problème de la fiabilité de l'information recueillie -les réponses données sont-elles fiables ?-. Les enquêtes en milieu pénitentiaire se heurtent exactement aux mêmes difficultés. Au caractère socialement indicible de l'usage de drogue, viennent s'ajouter les conséquences d'une répression plus évidente et plus immédiate. Lorsqu'un UDVI répond à un questionnaire administré en face à face ou par téléphone, par une personne soumise au secret médical ou professionnel, celui-ci peut bénéficier d'un niveau suffisant de garantie pour avouer des pratiques socialement et légalement condamnées. Interroger ces mêmes personnes en milieu pénitentiaire, fermé par excellence, avec des conséquences directes et négatives immédiates en cas de rupture de la confidentialité, pose des difficultés supplémentaires. On peut donc s'attendre, même en fournissant les meilleures garanties d'anonymat et d'indépendance des investigateurs épidémiologiques, que cette pratique reste sous-déclarée. De même, il est probable que des UDVI tendent à se soustraire à l'investigation, en refusant d'emblée de participer à une enquête épidémiologique de ce type. Ceci explique d'une part que devant de telles difficultés méthodologiques, peu de chercheurs se soient risqués à conduire des études de ce type et que les données soient extrêmement rares, et d'autre part que les études réalisées sur la question sous-estiment probablement la prévalence de l'usage de drogues par voie intraveineuse et des pratiques associées - trafic de drogues, prostitution, tatouage...

L'usage de drogues par voie intraveineuse dans les prisons françaises.

Le Haut Comité de Santé Publique évalue entre 15% et 20% la proportion de détenus concernés par la toxicomanie, soit entre 7.900 et 10.500 personnes (7). En 1993, le Casier Judiciaire National a évalué à 12.461 le nombre annuel de condamnations sanctionnant au moins une infraction d'usage de stupéfiants, dont un tiers pour usage seul (8). La proportion d'usagers de drogues incarcérés varie en fait beaucoup selon les régions et en fonction de la définition de l'abus de drogue (injection ou non, nature du produit). A l'entrée en milieu carcéral, les toxicomanes peuvent soit être signalés par les services médicaux, soit se signaler directement auprès des antennes toxicomanies à l'intérieur d'un établissement pénitentiaire. Le dispositif de surveillance mis en place par l'INSERM-U302 dans les services médico-psychologiques régionaux et les antennes toxicomanies permet de suivre régulièrement l'évolution du profil des toxicomanes vus par ces services (9). Ce dispositif a montré que la population d'UDVI tendait au vieillissement, était caractérisée par des récidives de plus en plus nombreuses et par une forte proportion de migrants et de sans domicile fixe ; au total, cette population d'UDVI tendait à une plus grande précarité. Malgré son intérêt et la qualité du travail de terrain et d'analyse, ce dispositif présente deux lacunes. D'une part, il ne peut prétendre à une exhaustivité des données puisqu'il ne prend en compte que les toxicomanes signalés. Environ 16% des toxicomanes (dont 80% par voie intraveineuse) ont été signalés en 1992 au centre pénitentiaire de Marseille, alors que d'autres enquêtes réalisées sur le même site ont observé des taux plus élevés (20% en ne comprenant que les usagers de drogue IV) (10) [Rotily, 1994] ; le centre de dépistage anonyme et gratuit intervenant dans le même site observe lui aussi des valeurs de 20% uniquement pour les UDVI. D'autre part, on peut supposer que seuls sont signalés ou se sont signalés auprès des antennes toxicomanies les détenus présentant des problèmes de dépendance plus grave. Il existe donc une incertitude et une possible sous-estimation des statistiques sur les usagers de drogue entrant en milieu pénitentiaire.

Toutes les études menées auprès des UDVI montrent que le taux de prévalence de l'infection à VIH est particulièrement élevé dans ce groupe, entre 20 et 30% actuellement (11). La prévalence des hépatites B et C, bien que moins bien documentée, a été estimée respectivement à 30% et 80% par une étude française qui ne peut cependant pas être considérée comme représentative de la population française des UDVI (12). En ce qui concerne la séroprévalence du VIH et des virus des hépatites virales B et C en milieu carcéral, plusieurs données sont disponibles pour confirmer la prévalence élevée de ces marqueurs sérologiques chez les détenus. Sur l'ensemble de la population carcérale, la séroprévalence du VIH estimée à 5,8% en 1990, a diminué pour atteindre 2,3% en 1995 (13). Cependant nous ne disposons pas de données sur la baisse de la séroprévalence du VIH chez les détenus UDVI. Une enquête que nous avons réalisée en 1992 montrait que la prévalence était de 40% dans un échantillon représentatif de détenus au centre pénitentiaire de Marseille (14). Cette prévalence était plus élevée que celle estimée par l'antenne toxicomanie à la même époque auprès des toxicomanes « signalés » et que celle estimée en 1995 suivant une méthodologie très proche (21%) (15). La séroprévalence du VHC a été estimée à 91% dans un échantillon d'UDVI entrant au centre pénitentiaire de Marseille (16).

L'étude réalisée en 1992 à Marseille (17) a également montré que la prévalence de l'infection à VIH chez des détenus ayant déjà été incarcérés était six fois supérieure à celle chez des détenus incarcérés pour la première fois (Tableau 1). Cette observation était toujours valide après ajustement sur l'âge, le sexe, l'usage de drogue par voie intraveineuse, la déclaration de partenaires sexuels usagers de drogue par voie intraveineuse au cours des douze derniers mois, les antécédents de maladies sexuellement transmissibles et d'hépatite B.

Deux hypothèses, non exclusives l'une de l'autre, ont été émises pour tenter d'expliquer ces résultats. La première hypothèse est que les comportements à risque des détenus ayant été incarcérés plusieurs fois sont plus fréquents que chez ceux n'ayant été incarcérés qu'une seule fois. Il est possible que ces détenus aient plus des pratiques plus à risque - une consommation de drogue plus importante, un taux plus élevé d'échange de matériel d'injection, de comportements sexuels plus à risque, et de transfusions de produits sanguins à la suite d'accidents. Ces comportements ont été investigués à la prison de Marseille. Nous n'avons cependant pas noté de différences significatives de comportements toxicomaniaques entre les UDVI multi-incarcérés et ceux primo-incarcérés ; ces résultats ne plaident donc pas pour la première hypothèse. On ne peut toutefois écarter totalement certaines difficultés méthodologiques, notamment la petite taille des échantillons (22 UDVI primo-incarcérés versus 108 UDVI multi-incarcérés) ou un relatif manque de sensibilité des questions concernant les pratiques à risque. Nous avons pu montrer dans cette même étude que la participation des UDVI à des programmes de substitution par la méthadone avant l'incarcération était plus fréquente chez les détenus primo-incarcérés que chez les multi-incarcérés (48% vs 10%) -après ajustement sur le sexe et la statut sérologique (18). On peut donc faire l'hypothèse que les UDVI mieux pris en charge à l'extérieur font moins souvent l'expérience de l'emprisonnement ; cette association peut également être le reflet de pratiques à risque moins fréquentes chez les UDVI impliqués dans les programmes de substitution par la méthadone.

La deuxième hypothèse pour expliquer l'excès d'infections à VIH chez les détenus multi-incarcérés est que certains détenus ont été contaminés durant une précédente incarcération, à la suite de partage de seringues, de rapports sexuels non protégés ou de viols. Nous ne nous discuterons pas ici des pratiques sexuelles en prison mais nous nous attarderons plutôt sur l'usage de drogues par voie intraveineuse. L'étude de faisabilité que nous avons conduite auprès d'un petit échantillon de détenus dans un établissement pour peine du sud-est de la France (125/175 ; taux de participation : 70%) montre que 15% (4/27) des UDVI ayant répondu à un questionnaire auto-administré strictement anonyme déclaraient avoir pris de la drogue par voie intraveineuse en milieu carcéral (19).Parmi les quatre UDVI ayant déclaré s'être injecté de la drogue lors d'un séjour en milieu pénitentiaire, deux déclaraient avoir partagé leur matériel d'injection.
Une autre étude plus importante conduite au centre pénitentiaire de Marseille selon une méthodologie similaire quant au respect de l'anonymat -conforme à l'avis de la Commission Nationale Informatique et des Libertés, du Conseil National du Sida et du Ministère de la Justice- a montré que 13% des UDVI actifs (9/68), c'est à dire s'étant injecté des drogues par voie IV au cours des 12 derniers mois, s'était injecté des drogues -et non des médicaments ou des produits de substitution détournés de leur usage- au cours des trois premiers mois de leur incarcération (20). Il est à noter également que, parmi les UDVI actifs, les femmes étaient significativement plus nombreuses à rapporter un usage de drogues IV en prison que les hommes (42% vs 7%, p=0,006). Enfin, il faut souligner que lorsque des pratiques d'injection en milieu pénitentiaire étaient déclarées, c'était quatre fois sur neuf avec un partage de matériel d'injection.
Ces deux études, les seules réalisées à notre connaissance en France sur la question de l'usage de drogues IV en milieu pénitentiaire, rapportent donc des pratiques d'usage de drogues par voie IV à risque de contamination virale et sont conformes, comme nous ne le verrons dans le prochain chapitre, aux résultats des autres enquêtes réalisées dans d'autres pays. Il est nécessaire de poursuivre ce travail d'enquête dans d'autres prisons françaises.

L'usage de drogues par voie intraveineuse dans les prisons étrangères.

Dans les prisons étrangères, l'usage de drogues est aussi relativement méconnu, notamment en ce qui concerne les drogues non injectables. Il est cependant relativement bien établi, notamment en Écosse, que l'usage de drogues par voie intraveineuse est souvent rapporté chez les détenus, et qu'en particulier les UDVI consomment d'autres produits en dehors du produit principal (21). Des études ont été menées principalement dans les prisons écossaises et anglaises (22,23,24,25,26,27,28,29,30,31) . Il est intéressant de noter que toutes les études réalisées dans ces pays rapportent une consommation de drogue par voie intraveineuse en prison (21-67 %) et que la prévalence du partage des seringues est élevée (50-100%). Une étude allemande conduite auprès d'UDVI ayant été incarcérés au cours de leur existence obtient des résultats similaires (32). Les résultats sont cohérents quelle que soit la méthodologie considérée : anciens détenus ou détenus, face-à-face ou auto-questionnaire (Tableau 2).

Dans la mesure où les études sont encore trop rares à l'échelon international ou européen, on ne peut en toute rigueur écarter l'argument selon lequel l'usage de drogue par voie intraveineuse varie en fonction de la prison, que seules ont été investiguées des prisons dans lesquelles l'usage de drogue est une réalité et qu'à l'inverse cette pratique n'existe pas dans les nombreuses autres prisons n'ayant pas fait l'objet d'enquêtes. Dans la mesure où le choix des prisons enquêtées n'a pas été réalisé de manière aléatoire, on ne peut réfuter avec force cet argument. Bien qu'il soit très probable que les prisons étudiées aient été choisies essentiellement pour des raisons de faisabilité, dans les articles relatant les résultats, le choix des établissements n'est pas explicité. Dans la mesure où, actuellement, il n'est pas possible de réaliser une étude avec tirage aléatoire des prisons et des détenus, il est nécessaire de reproduire ces études dans d'autres sites et de documenter le choix des établissements enquêtés.

Ces études apportent d'autres informations. Un auteur souligne que l'usage de drogue en prison est probablement plus fréquent dans les maisons d'arrêts (détention préventive) où le nombre de personnes incarcérées est plus important ainsi que le nombre de contacts avec l'extérieur (33). Pour cet auteur, la période qui suit immédiatement la libération peut être à risque pour les UDVI. Il a également été montré que la proportion de décès par overdose au cours des deux semaines suivant la libération est extrêmement élevée (1/1000 UDVI libérés) (34) ; ces éléments plaident pour une préparation à la sortie qui intègre ces dimensions. Il faut enfin souligner que c'est paradoxalement dans les pays où la prévalence du VIH est la plus élevée chez les UDVI (France, Espagne, Italie) qu'il existe le moins de données.

Les pratiques à risque en milieu carcéral associées à l'usage de drogues par voie intraveineuse.

Bien que le plus souvent les UDVI infectés par le VIH aient été contaminées au travers de l'échange de matériel d'injection, il demeure possible que certains UDVI aient été contaminées par d'autres voies, notamment sexuelles. En outre, en ce qui concerne l'hépatite C, il a été montré que la pratique du tatouage était à risque de transmission du virus (35). Il est donc nécessaire de se demander si l'usage de drogues en prison est lui même associé à d'autres pratiques à risque. Nous avons pu montré que le tatouage en prison, rapporté par 9 % des détenus au centre pénitentiaire de Marseille au cours des 3 premiers mois de l'incarcération, était significativement plus souvent déclaré par les UDVI (14% vs 6% des non UDVI, p=0,009), en particulier ceux qui déclaraient aussi s'être injecté des drogues en prison (44% vs 12% des non injecteurs en prison, p=0,03). Nous avons également montré au cours de l'étude de faisabilité réalisée en 1996 dans six prisons européennes dont la France, que la pratique du tatouage était extrêmement fréquente en milieu carcéral, notamment chez les usagers de drogue par voie intraveineuse ; 29% déclaraient s'être tatoués en prison versus 16% chez les non usagers de drogues (36). Les conditions de réalisation de ces tatouages étaient mauvaises et le plus souvent sans aucune désinfection des instruments. Cette question mérite une investigation plus approfondie.
Une analyse réalisée à partir des résultats des études écossaises a montré que les UDVI déclaraient plus souvent que les non-UDVI des rapports homosexuels en prison (37). Ces résultats qui méritent d'être confirmés, pourraient s'expliquer par le fait que l'obtention de la drogue peut passer par la prostitution en milieu pénitentiaire.

Quelques preuves sur le risque de contamination du VIH et des hépatites virales en prison.

Une équipe américaine a rapporté un taux de séroincidence du VIH (38) de 0,4% par personne-année dans l'institution carcérale du Maryland (39). Une autre équipe australienne a elle rapporté un taux de séroincidence de 21% par personne-année pour l'hépatite B chez des UDVI réincarcérés pendant l'année ; ce taux était de 41% par personne-année pour l'hépatite C (40). Un dernier argument confortant les hypothèses sur le risque élevé de contamination de l'infection à VIH et des hépatites virales en prison est la survenue d'une « épidémie » dans une prison Écossaise (41). Cette étude a été menée pour répondre à une épidémie d'hépatites B et à deux cas documentés de contaminations par le VIH. Des conseils et des tests ont été offerts à tous les détenus pendant une période de deux semaines en juillet 1993. Des informations étaient recherchées sur l'injection de drogue, sur les comportements sexuels et sur les résultats des précédents tests VIH. Des témoignages basés sur les résultats séquentiels de tests de dépistage et de biologie moléculaire ont certifié huit cas de transmissions du VIH à l'intérieur de la prison de Glenochil durant les six premiers mois de l'année 1993.

Quelles stratégies mettre en oeuvre pour faire face à l'usage de drogues par voie intraveineuse en milieu pénitentiaire ?

Une fois démontré l'usage de drogues intraveineuses en milieu pénitentiaire, il est nécessaire de se demander quels sont les éléments devant nous encourager à trouver des solutions. Tout d'abord, si nous reconnaissons, quelque soit notre niveau d'intervention, de notre devoir d'endiguer l'épidémie d'infections à VIH et des hépatites virales, nous devons nous engager à mettre en oeuvre des stratégies à l'intérieur comme à l'extérieur. En terme de santé publique, il est nécessaire de se demander si le risque de contamination en prison est élevé, voire plus élevé qu'à l'extérieur, s'il est faisable d'entreprendre des actions et si ces actions sont efficaces et efficientes. Il est aujourd'hui impossible de hiérarchiser de manière quantitative la probabilité de contamination par le VIH ou le virus de l'hépatite C d'un UDVI en milieu pénitentiaire par rapport au milieu libre. Certains argumentent en disant que le nombre d'injections est un élément déterminant du risque et qu'en milieu pénitentiaire, même si certains détenus s'injectent des drogues, le risque de contamination y est plus faible du simple fait que le nombre d'injections y est plus limité. Cet argument est- et sera- d'autant plus fragile que les pratiques se sont améliorées et que les échanges de matériel ont diminué en milieu libre (42), et qu'en milieu carcéral l'injection de drogues est le plus souvent réalisée avec un partage du matériel. Il faut également souligner que des UDVI rencontrent en prison d'autres UDVI qu'ils n'auraient pas rencontrés s'ils n'avaient pas été incarcérés, et que l'ouverture de tels réseaux fait courir des risques épidémiques. Dans la mesure où des politiques de réduction des risques se sont mises en place à l'extérieur, il devient également plus difficile de diffuser des messages dissonants à l'intérieur des établissements pénitentiaires -pas d'accès aux programmes d'échanges de seringues, accès restreint au programmes de substitution-. Cette dissonance qu'on tente de réduire en matière d'accès aux soins en milieu pénitentiaire, peut non seulement altérer les effets de la politique de réduction des risques en milieu libre mais constituer également un frein à la réinsertion sociale que peut constituer un bon état de santé (43). Certains ont placé cet écart entre la prévention à l'intérieur et à l'extérieur des murs dans le domaine de la législation en avançant l'égalité de traitement entre l'intérieur et l'extérieur de la prison (44) mais aussi le risque de plaintes de la part de détenus contaminés lors d'une incarcération qui invoquent l'impossibilité dans laquelle ils ont été placés en milieu pénitentiaire, de se prémunir comme à l'extérieur face au risque de contamination virale (45).

Un ensemble de stratégies peuvent être imaginées pour prévenir les effets délétères de l'usage de drogue IV en prison, qu'il soient d'ordre sanitaire, social ou organisationnel. La récente décision française qui est en voie d'opérationnalité devrait permettre l'accès des détenus à de l'eau de Javel diluée à 12°. Non directement destinée à la désinfection du matériel d'injection, cette mesure devra être fortement accompagnée et évaluée si l'on souhaite qu'elle produise les résultats escomptés. Le service des prisons écossaises a montré l'exemple en mettant à disposition des détenus des tablettes de Javel et des messages éducatifs destinés aux UDVI sous forme de fascicules et de cassettes vidéo diffusées dans les établissements. D'autres pays ont opté pour des unités sans drogue à l'intérieur des prisons afin de réduire la consommation de drogues et d'éviter les effets sanitaires délétères associés à la prise de drogue dans de très mauvaises conditions (Écosse, Pays-Bas, Portugal), enfin d'autres ont mis en place des programmes très actifs de substitution par la méthadone (Espagne, Portugal). L'évaluation du dispositif expérimental d'échange de seringues dans une prison suisse a permis d'entrevoir les difficultés et les obstacles mais aussi ouvert la voie, si ce n'est d'une telle politique, d'une réflexion avancée (46). D'autres dispositifs d'échanges de seringues sont en place également en Espagne (Pamplona, Bilbao) et en Allemagne (Hamburg, Lingen et Vechta en Basse-Saxe).

L'instauration de politiques de réduction des risques et des dommages en milieu pénitentiaire ne se pose pas seulement en termes légaux et ne résulte pas d'une « simple » évolution de la législation et de la réglementation. Une telle évolution placerait seulement les acteurs de l'administration comme de la santé, en contradiction avec leurs logiques du fait de la proximité de deux législations en conflit d'intérêt apparent : d'un coté, une législation réprimandant l'usage de drogues qui est en outre très souvent à l'origine de l'incarcération, et de l'autre, une législation permettant l'injection de drogues dans des conditions d'hygiène satisfaisante. Toute modification du dispositif législatif et réglementaire ne pourra être efficace que si les acteurs acceptent ce changement dans leur dimension psychologique et sociale. Dans d'autres situations où l'on avait pu penser que les pratiques évolueraient rapidement et sans heurts, des réticences d'ordre psychosocial ou organisationnel ont émergé -disponibilité du matériel d'injection et des produits de substitution dans les pharmacies, prescription des tests de dépistage et des médicaments, notamment de substitution, chez les médecins libéraux ou publics-. Tout débat sur l'usage de drogues en milieu pénitentiaire ne pourra donc pas faire l'économie d'une réflexion en profondeur sur la place de la prévention dans ce même milieu et du rôle de l'emprisonnement chez les usagers de drogues. On voit donc que toute politique de santé publique en milieu pénitentiaire ne peut se réduire à celle menée par les professionnels de santé, que l'administration pénitentiaire a un rôle majeur à jouer dans ce domaine et que des collaborations sont absolument nécessaires, tant dans le domaine des études que celui de l'action et de l'évaluation des actions innovantes qu'il est nécessaire de mettre en oeuvre.

Remerciements : Nous remercions vivement pour leur soutien aux études mentionnées dans cet article la Commission Européenne, DGV, la direction Générale de la Santé, la Ministère de la Justice, l'Agence Nationale de Recherche sur le Sida, le Conseil Général des Bouches du Rhône.
Ni la Commission Européenne, ni aucune personne agissant en son nom n'est responsable de l'usage qui pourrait être fait des informations suscitées.

Tableau 1 : Principaux résultats extraits d'une étude menée à la Prison de Marseille ; modèle de régression logistique ajusté sur l'âge, le sexe, l'usage de drogue IV, le partage de seringue, la déclaration de partenaires sexuels multiples et de partenaires sexuels usagers de drogue, les antécédents de MST et d'hépatite B [Rotily & al, 1994].

L'Odds Ratio s'interprète comme une probabilité - ici 6,4 - plus élevée d'être contaminé par le virus du Sida chez les détenus ayant déjà été incarcérés avant l'incarcération en cours.

Tableau 2 : Principaux résultats des études réalisées sur l'usage de drogues en milieu pénitentiaire à l'étranger.

PAYS	ANNEE	AUTEUR	EFFECTIF UDVI	%UDVI EN PRISON	%PARTAGE EN PRISON	COMMENTAIRES
AUSTRALIE	1988	GAUGHWIN	?	36%	?	Ex-détenus Plusieurs produits Ex-détenus # 20 injections En prison Non représentatif Court terme ++ En prison Auto-questionnaire Représentatif 9 prisons Face à face Plusieurs produits Risque perçu inf. Ex-détenus Ex-détenus ayant connu la prison Faca à face 1/2 plus de 50 inj. En prison Auto-questionnaire Auto-questionnaire dans deux prisons. Auto-questionnaire dans deux prisons Détenus en préventive à la prison de Liverpool Pour 22% IDU en prison : première injection. En prison Auto-questionnaire Non représentatif Deux prisons Questionnaire face à face
ANGLETERRE	1989	CARVELL	50	66%	78%
ANGLETERRE	1990	TURNBULL	164	27%	75%
ANGLETERRE	1991	DYE	43	67%	76%
ECOSSE	1992	BIRD	66	47%	?
ECOSSE	1992	POWER	154	28%	74%
ECOSSE	1992	BATH	67 (IDU/non IDU)	21%	50%
ALLEMAGNE	1993	MULLER	418	48%	75%
ECOSSE	1993	BIRD	75	59%	?
ECOSSE	1997	BIRD	169	62%	?
ECOSSE	1997	GORE	82 58	85% 57%	? ?
ANGLETERRE	1997	BELLIS	260	16%	9%
ECOSSE	1993	TAYLOR	76	40%	100%
GRECE	1996	MALLIORI	544	69%	69%

UDVI : Usager de drogue par voie intraveineuse.

Références du tableau 2

• BATH (G.E.), DAVIES (A.G.), DOMINY (N.J.), PETERS (A.), RAAB (G.), RICHARDSON (A.M.), Imprisonment and HIV Prevalence, The Lancet p. 1368 27 novembre 1993.
• BELLIS (M.), WEILD (A.), BEECHING (N.), MUTTON KJ, SYED (Q.) Prevalence of HIV and injecting drug use in men entering Liverpool prison. BMJ n°7099, Vol 315, pp.30-31 1997
• BIRD (A.G.), GORE (S.M.), JOLLIFFE (D.W.), BURNS (S.M.), Anonymous HIV surveillance in Saughton Prison, Edinburgh, AIDS n°6, pp. 725-733 1992.
• BIRD (A.G.), GORE (S.M.), JOLLIFFE (D.W.), BURNS (S.M.), Second anonymous HIV surveillance in Saughton Prison, Edinburgh : prisoners give a lead to other heterosexuals on being HIV tested, AIDS n°9, Vol 7, pp. 1277-1279 1993.
• BIRD (G.), GORE (S.M.), HUTCHINSON (S.J.), LEWIS (S.C.), CAMERON (S.), BURNS (S.), Harm reduction measures and injecting inside prison versus mandatory drugs testing : results of a cross sectional anonymous questionnaire survey, BMJ No 7099, Vol 315, PP 21-24, 5 juillet 1997.
• CARVELL (A.L.M.), HART (G.J.), Risk behaviours for HIV Infection among drug users in prison, Brit Med J 1990;300:1383-1384.
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• MALLIORI (M.), SYPSA (V.), PSICOGIOU (M.) et al. A survey of bloodborne viruses and associated risk behaviours in Greek prisons. Addiction n°2, Vol 93, pp243-251 1998.
• MULLER (R.), STARK (K.), GUGGENMOSS-HOLZMANN (I.) et al., Imprisonment : a risk factor for HIV infection counteractin education and prevention programmes for intravenous drug users, AIDS 9, pp 183-90 1995.
• POWER (K.G.), MARKOVA (I.), ROWLANDS (A.), McKEE (K.J.), KILFEDDER (C,) Inmates self-perceived risk of HIV infection inside and outside Scottish prisons, Health Education Research Vol. 9, n° 1, pp. 47-55 1994.
• TAYLOR (A.), GOLDBERG (D.), FRISCHER (M.), EMSLIE (J.), GREEN (S.), McKEGANEY (N.), Transmission of HIV in prison. Evidence of risk, British Medical Journal Vol. 307, p. 623 4 septembre 1993.
• TURNBULL (P.J.), STIMSON (G.V.), DOLAN (K.A,) Prevalence of HIV infection among ex-prisoners in England, BMJ, Vol 304, pp. 90-91 january 1992.

Bioskecth de Michel Rotily :

Michel Rotily est médecin épidémiologiste, directeur des études à l'Observatoire Régional de la Santé Provence-Alpes-Côte d'Azur et chercheur associé à l'unité 379 INSERM d'épidémiologie et de sciences sociales appliquées à l'innovation médicale. Il conduit depui 1992 des études épidémiologiques dans les établissements pénitentiaires de la région PACA sur l'infection à VIH, les hépatites virales et la tuberculose. Il coordonne un réseau européen de recherche sur l'infection à VIH et les hépatites virales en prison qui a pour objectif de collecter des données dans tous les pays de la Communauté Européenne, d'organiser des séminaires de réflexion et de réaliser des études multicentriques.

Résumé:

Après avoir souligné la forte interaction entre infections virales, usage de drogue par voie intraveineuse et milieu pénitentiaire, les auteurs insistent sur la nécessité d'une approche pragmatique de la question de l'usage de drogues par voie intraveineuse en prison. Deux études épidémiologiques réalisées dans des établissements du Sud-Est de la France rapportent que respectivement 15% et 13% des détenus usagers de drogue (UDVI) déclarent s'être injecté des drogues en prison au cours de leur vie et au cours des 3 premiers mois de leur incarcération ; en outre, une proportion élevée d'entre eux déclarent également s'être tatoués en milieu carcéral. Ces résultats corroborent ceux de la littérature internationale qui rapporte que dans la quasi totalité des prisons où ont été conduites des enquêtes, des injections de drogue ont été fréquemment rapportées par les détenus usagers de ces substances. Il est urgent de renforcer la politique de réduction des risques destinée aux usagers de drogues en milieu carcéral (produits de susbstitution, eau de javel) et de tester des solutions dèjà à l'oeuvre à titre expérimental dans d'autres pays (unités sans drogue, programmes d'échanges de seringues). Les auteurs concluent que toute perspective d'une modification réglementaire devra également intégrer les composantes organisationnelles et les resistances d'ordre psychosocial; le débat sur l'usage de drogues en milieu pénitentiaire ne fera pas l'économie d'une réflexion en profondeur sur la place de la prévention dans ce même milieu et du rôle de l'emprisonnement chez les usagers de drogues. La politique de santé en milieu pénitentiaire ne peut se réduire à celle menée par les professionnels de santé ; l'administration pénitentiaire a un rôle majeur à jouer dans ce domaine où des collaborations sont absolument nécessaires, tant dans le domaine des études que celui de l'action et de l'évaluation des actions innovantes qu'il est nécessaire de mettre en oeuvre.

REFERENCES:

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